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국민건강보험 의료급여
우리나라의 의료급여제도는 경제적 취약계층에게 국가가 제공하는 기본적인 의료 혜택을 보장하는 제도입니다. 의료급여제도는 1961년 생활보호법 제정 이후 처음 등장했으나, 구체적인 사업 시행은 1976년부터 시작되었습니다. 이후 의료급여법으로 발전하면서 현재까지 제도가 계속 개선되었습니다.
의료급여제도 연혁
- 1961년: 생활보호법 제정 - 의료보호 규정 포함
- 1976년: 생활보호자를 대상으로 국·공립 의료기관에서 무료 의료급여사업 실시
- 1977년: 의료보호법 제정 - 취약계층에게 국가재정으로 의료혜택 제공
- 2001년: 의료보호법을 의료급여법으로 전면 개정 - 예방 및 재활 등 확대
- 2007년: 1종 수급권자의 외래 진료 시 본인 부담제 및 선택의료급여기관제 도입
의료급여 수급권자 관리
의료급여 수급권자는 전국 보장기관(시·군·구)에서 선발되며, 초기에는 수작업으로 관리되었습니다. 그러나 대상자 관리의 효율성을 높이기 위해 1990년부터 전산망을 구축하여 국민건강보험공단이 관리 업무를 위탁받아 수행하고 있습니다.
국민건강보험공단의 역할
국민건강보험공단은 의료급여법 제33조 및 동법 시행령 제20조에 의거하여 일부 의료급여사업을 위탁받아 수행하고 있으며, 주요 위탁업무는 다음과 같습니다:
- 심사평가원의 심사·조정결과에 따른 급여비용의 지급
- 수급권자의 자격 및 급여내역 관리
- 의료급여 제한에 필요한 실태조사 및 자료 수집
의료급여 수급권자 선정 및 적용기간
의료급여 수급권자 선정 및 적용기간은 매년 보건복지부장관이 정한 선정기준에 따라, 각 시·도지사 및 보장기관장이 국민기초생활보장법에 따라 수급권자를 선정하고 의료혜택을 제공합니다. 대상자 선정과 자격 유지 기간은 아래와 같습니다.
수급권자의 선정유형
1종 수급권자
- 국민기초생활보장법에 의한 수급권자
- 행려환자
- 재해구호법에 따른 이재민: 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
- 의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 의료급여를 받는 사람
- 입양특례법에 따른 18세 미만 입양아동
- 독립유공자, 국가유공자, 보훈보상대상자: 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
- 국가무형문화재 보유자와 그 가족: 보건복지부장관이 의료급여 필요성을 인정한 사람
- 북한이탈주민 및 그 가족
- 5·18 민주화운동 관련자: 보상금을 받은 사람과 그 가족
- 노숙인: 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람
2종 수급권자
- 국민기초생활보장 수급권자 및 타법 수급권자 중 1종 기준에 해당되지 않는 자
의료급여 수급권과 자격유지기간
의료급여 개시일
- 수급자로 결정된 날부터 의료급여 실시
- 각 유형별로 개시일이 다름:
- 국민기초수급자: 수급자로 책정된 날부터
- 이재민: 재해 발생일로부터
- 의사상자: 의사상 행위를 한 날부터
- 입양아동: 입양 후 수급권자로 인정된 날부터
- 북한이탈주민: 하나원 퇴소일 기준, 퇴소 후 10일 내 신청 시 퇴소일로 소급 적용
- 국가유공자: 국가보훈처 추천일부터
- 국가무형문화재 보유자: 문화재청 추천일부터
- 행려환자: 진료 시작일부터
의료급여 종료일
- 수급권 자격을 상실하는 날에 종료
- 이재민 등 특별한 경우에는 보장기관에서 정한 기간까지만 자격이 유지됨
의료급여 수급권자에 대한 급여비용 부담
의료급여 수급권자에 대한 급여비용 부담에 관한 내용은 수급권자의 종류에 따라 다르게 적용됩니다. 주요 내용은 다음과 같습니다.
1종 수급권자
- 입원: 본인부담 없음
- 외래:
- 1차 의료기관(의원, 보건의료원):
- 일반 진료: 1,000원~1,500원
- 특수장비 촬영(CT, MRI, PET): 총액의 5% 부담
- 2차 의료기관(병원, 종합병원):
- 일반 진료: 1,500원~2,000원
- 특수장비 촬영: 총액의 5%
- 3차 의료기관(상급종합병원):
- 일반 진료: 2,000원
- 특수장비 촬영: 총액의 5%
- 1차 의료기관(의원, 보건의료원):
- 약국:
- 처방조제: 500원
- 직접조제: 900원
- 보건기관에서 발부된 처방전: 본인부담 없음
- 본인부담 면제자:
- 중증질환자, 희귀질환자, 20세 미만 학생, 임산부 등은 외래 본인부담금 면제.
2종 수급권자
- 입원: 급여비용 총액의 10% 부담
- 외래:
- 1차 의료기관:
- 일반 진료: 1,000원~1,500원
- 특수장비 촬영: 총액의 15%
- 2차 및 3차 의료기관:
- 의료급여비용 총액의 15%
- 1차 의료기관:
- 약국:
- 처방조제: 500원
- 직접조제: 900원
- 보건기관에서 발부된 처방전: 본인부담 없음
- 본인부담 특례:
- 자연분만 산모, 6세 미만 아동 입원 시 본인부담 없음
- 뇌혈관 및 심장질환자는 입원 최대 30일 동안 본인부담 없음.
기타
- 식대: 입원 시 식대의 20% 본인부담(자연분만 산모, 6세 미만 아동 등은 면제).
- 상급병실: 2인실 40-50%, 3인실 30-40% 본인부담.
본인부담 보상제 및 상한제 적용 예외
- 선별급여 항목별로 본인부담 30~90%.
진료체계 및 급여비용지급
의료급여 제도는 경제적으로 어려운 계층이 의료 서비스를 받을 수 있도록 국가에서 지원하는 제도입니다. 이를 이용하는 의료급여수급권자는 의료기관을 단계별로 방문하여 치료를 받을 수 있으며, 절차를 잘 따라야 의료급여 혜택을 받을 수 있습니다.
의료급여 이용 절차
- 1차 의료기관: 의료급여수급권자는 먼저 제1차 의료급여기관(의원, 보건소 등)을 방문해야 합니다.
- 2차 및 3차 의료기관: 1차 의료기관의 진료 후, 의료급여의뢰서를 발급받아 제2차 또는 제3차 의료급여기관(병원, 종합병원, 상급종합병원 등)으로 이송할 수 있습니다. 이 경우 의뢰서 제출 기한은 7일 이내입니다.
의료급여기관 유형
- 제1차 의료급여기관: 의원, 보건기관, 약국 등 간단한 외래진료 및 만성질환 치료를 담당합니다.
- 제2차 의료급여기관: 병원 및 종합병원으로, 보다 복잡한 진료 및 입원이 필요한 경우 의뢰를 받아 치료를 제공합니다.
- 제3차 의료급여기관: 상급종합병원으로, 고도 전문 진료를 필요로 하는 경우에 이용됩니다.
의료급여비용 지급 절차
의료급여기관은 진료 후, 심사평가원에 의료급여비용 청구를 합니다. 이후 심사평가원이 비용을 심사하고, 건강보험공단이 자격을 점검한 후 의료급여비용을 지급합니다.
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