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목차
본인부담상한제
본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 경감하기 위한 제도로, 환자가 연간 부담한 건강보험 본인일부부담금이 개인별로 설정된 상한액을 초과할 경우 초과금액을 건강보험공단에서 부담해 주는 제도입니다. 다음은 본인부담상한제에 대한 주요 내용입니다:
본인부담상한제란?
- 목적: 환자가 연간 부담한 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과할 경우, 초과금액을 건강보험공단이 부담함으로써 과도한 의료비 부담을 덜어주는 제도입니다.
- 적용 범위: 비급여, 선별급여, 전액본인부담 항목(임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법 등)은 제외됩니다.
본인부담상한액 기준 (연도별)
- 2024년 기준:
- 요양병원 120일 초과 입원:
- 1분위: 138만원
- 2~3분위: 174만원
- 4~5분위: 235만원
- 6~7분위: 388만원
- 8분위: 557만원
- 9분위: 669만원
- 10분위: 1,050만원
- 그 밖의 경우:
- 1분위: 87만원
- 2~3분위: 108만원
- 4~5분위: 167만원
- 6~7분위: 313만원
- 8분위: 428만원
- 9분위: 514만원
- 10분위: 808만원
- 요양병원 120일 초과 입원:
적용 방법
- 사전급여: 동일 요양기관에서 진료를 받은 경우, 당해 연도 본인부담금 총액이 상한액을 넘으면, 상한액까지만 부담하고 초과금액은 병·의원이 공단에 청구합니다. (2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외)
- 사후급여: 환자가 여러 병·의원에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단이 환자에게 돌려줍니다.
본인부담사후환급 적용 예시
- 예시 1: 2023년 동안 여러 병원에서 770만원을 부담하고 보험료 수준이 하위 50%인 경우, 요양병원 입원일수 120일 초과하여 227만원의 본인부담상한액을 적용받고, 초과금액 543만원이 환급됩니다.
- 예시 2: 2023년 동안 여러 병원에서 550만원을 부담하고 보험료 수준이 하위 10%인 경우, 요양병원 입원일수 120일 이하로 87만원의 본인부담상한액을 적용받고, 초과금액 463만원이 환급됩니다.
신청 방법
- 신청 절차: 공단에서 발송한 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여, 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공단 홈페이지, The 건강보험 모바일 앱), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청합니다.
- 주의사항: 수진자 본인 계좌로 신청하는 것이 원칙이며, 대리인 신청 시 추가 서류가 필요합니다.
환수대상
- 상한기준금액 변동, 고의 또는 중대한 과실로 인한 진료, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급된 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수할 수 있습니다.
문의
- 국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000
- 지사 위치: 공단홈페이지에서 지사찾기 가능
소득 분위별 기준 (년도별)
| 분위 | 2023년 (고시 2024-90호) | 2022년 (고시 2023-75호) | 2021년 (고시 2022-85호) | 2020년 (고시 2021-133호) | 2019년 (고시 2020-82호) | 2018년 (고시 2019-13호) | 2017년 (고시 2017-248호) | 2016년 (고시 2016-215호) | 2015년 (고시 2015-199호) | 2014년 (고시 2014-180호) | |||||||||||
| 1분위 | 12,840원 이하 (지역) / 56,330원 이하 (직장) | 11,430원 이하 (지역) / 52,850원 이하 (직장) | 11,220원 이하 (지역) / 51,100원 이하 (직장 ) | 10,000원 이하 (지역) / 47,810원 이하 (직장) | 9,850원 이하 (지역) / 44,250원 이하 (직장) | 9,710원 이하 (지역) / 40,040원 이하 (직장) | 10,050원 이하 (지역) / 36,720원 이하 (직장) | 10,050원 이하 (지역) / 34,420원 이하 (직장) | 9,960원 이하 (지역) / 33,040원 이하 (직장) | 9,830원 이하 (지역) / 30,440원 이하 (직장) | |||||||||||
| 2~3분위 | 12,840원 초과 ~ 19,780원 이하 (지역) / 56,330원 초과 ~ 80,510원 이하 (직장) | 11,430원 초과 ~ 18,530원 이하 (지역) / 52,850원 초과 ~ 75,080원 이하 (직장) | 11,220원 초과 ~ 22,170원 이하 (지역) / 51,100원 초과 ~ 70,000원 이하 (직장) | 10,000원 초과 ~ 18,980원 이하 (지역) / 47,810원 초과 ~ 66,450원 이하 (직장) | 9,850원 초과 ~ 16,570원 이하 (지역) / 44,250원 초과 ~ 61,580원 이하 (직장) | 9,710원 초과 ~ 20,570원 이하 (지역) / 40,040원 초과 ~ 56,000원 이하 (직장) | 10,050원 초과 ~ 27,110원 이하 (지역) / 36,720원 초과 ~ 52,020원 이하 (직장) | 10,050원 초과 ~ 26,760원 이하 (지역) / 34,420원 초과 ~ 50,110원 이하 (직장) | 9,960원 초과 ~ 24,740원 이하 (지역) / 33,040원 초과 ~ 48,110원 이하 (직장) | 9,830원 초과 ~ 24,050원 이하 (지역) / 30,440원 초과 ~ 45,640원 이하 (직장) | |||||||||||
| 4~5분위 | 19,780원 초과 ~ 38,930원 이하 (지역) / 80,510원 초과 ~ 106,750원 이하 (직장) | 18,530원 초과 ~ 53,470원 이하 (지역) / 75,080원 초과 ~ 100,620원 이하 (직장) | 22,170원 초과 ~ 61,490원 이하 (지역) / 70,000원 초과 ~ 94,480원 이하 (직장) | 18,980원 초과 ~ 57,720원 이하 (지역) / 66,450원 초과 ~ 89,360원 이하 (직장) | 16,570원 초과 ~ 52,510원 이하 (지역) / 61,580원 초과 ~ 83,360원 이하 (직장) | 20,570원 초과 ~ 55,140원 이하 (지역) / 56,000원 초과 ~ 77,700원 이하 (직장) | 27,110원 초과 ~ 62,860원 이하 (지역) / 52,020원 초과 ~ 74,040원 이하 (직장) | 26,750원 초과 ~ 60,380원 이하 (지역) / 50,110원 초과 ~ 72,290원 이하 (직장) | 24,740원 초과 ~ 56,420원 이하 (지역) / 48,110원 초과 ~ 69,800원 이하 (직장) | 24,050원 초과 ~ 54,430원 이하 (지역) / 45,640원 초과 ~ 67,410원 이하 (직장) | |||||||||||
| 6~7분위 | 38,930원 초과 ~ 103,580원 이하 (지역) / 106,750원 초과 ~ 154,120원 이하 (직장) | 53,470원 초과 ~ 118,490원 이하 (지역) / 100,620원 초과 ~ 144,480원 이하 (직장) | 61,490원 초과 ~ 122,360원 이하 (지역) / 94,480원 초과 ~ 136,490원 이하 (직장) | 57,720원 초과 ~ 114,870원 이하 (지역) / 83,360원 초과 ~ 122,790원 이하 (직장) | 52,510원 초과 ~ 109,710원 이하 (지역) / 77,700원 초과 ~ 115,770원 이하 (직장) | 55,140원 초과 ~ 112,230원 이하 (지역) / 62,860원 초과 ~ 117,270원 이하 (직장) | 60,380원 초과 ~ 114,030원 이하 (지역) / 74,040원 초과 ~ 111,380원 이하 (직장) | 72,290원 초과 ~ 109,480원 이하 (지역) / 56,420원 초과 ~ 108,400원 이하 (직장) | 69,800원 초과 ~ 103,010원 이하 (지역) / 54,430원 초과 ~ 105,000원 이하 (직장) | 67,410원 초과 ~ 103,580원 이하 (지역) / 49,840원 초과 ~ 106,220원 이하 (직장) | |||||||||||
| 8분위 | 103,580원 초과 ~ 142,650원 이하 (지역) / 154,120원 초과 ~ 194,500원 이하 (직장) | 118,490원 초과 ~ 163,230원 이하 (지역) / 144,480원 초과 ~ 182,840원 이하 (직장) | 136,490원 초과 ~ 172,480원 이하 (지역) / 122,360원 초과 ~ 169,610원 이하 (직장) | 114,870원 초과 ~ 159,430원 이하 (지역) / 130,120원 초과 ~ 165,410원 이하 (직장) | 130,120원 초과 ~ 157,480원 이하 (지역) / 112,230원 초과 ~ 151,860원 이하 (직장) | 122,790원 초과 ~ 151,860원 이하 (지역) / 115,770원 초과 ~ 149,160원 이하 (직장) | 117,270원 초과 ~ 155,170원 이하 (지역) / 111,380원 초과 ~ 143,740원 이하 (직장) | 114,030원 초과 ~ 151,760원 이하 (지역) / 109,480원 초과 ~ 141,440원 이하 (직장) | 109,480원 초과 ~ 145,240원 이하 (지역) / 108,400원 초과 ~ 145,240원 이하 (직장) | 103,010원 초과 ~ 132,770원 이하 (지역) / 105,000원 초과 ~ 141,000원 이하 (직장) | |||||||||||
| 9분위 | 142,650원 초과 ~ 223,930원 이하 (지역) / 194,500원 초과 ~ 265,900원 이하 (직장) | 163,230원 초과 ~ 242,380원 이하 (지역) / 182,840원 초과 ~ 250,250원 이하 (직장) | 169,610원 초과 ~ 246,970원 이하 (지역) / 159,430원 초과 ~ 232,800원 이하 (직장) | 159,430원 초과 ~ 232,800원 이하 (지역) / 165,410원 초과 ~ 226,270원 이하 (직장) | 152,180원 초과 ~ 222,350원 이하 (지역) / 157,480원 초과 ~ 216,180원 이하 (직장) | 151,860원 초과 ~ 212,820원 이하 (지역) / 149,160원 초과 ~ 204,520원 이하 (직장) | 155,170원 초과 ~ 208,330원 이하 (지역) / 143,740원 초과 ~ 196,740원 이하 (직장) | 151,760원 초과 ~ 204,200원 이하 (지역) / 141,440원 초과 ~ 192,780원 이하 (직장) | 141,440원 초과 ~ 196,510원 이하 (지역) / 145,240원 초과 ~ 196,510원 이하 (직장) | 136,960원 초과 ~ 185,880원 이하 (지역) / 141,000원 초과 ~ 190,870원 이하 (직장) | |||||||||||
| 10분위 | 223,930원 초과 (지역) | 265,900원 초과 (직장) | 242,380원 초과 (지역) | 250,250원 초과 (직장) | 246,970원 초과 (지역) | 235,970원 초과 (직장) | 232,800원 초과 (지역) | 226,270원 초과 (직장) | 222,350원 초과 (지역) | 216,180원 초과 (직장) | |||||||||||
본인부담금환급금 제도
본인부담금환급금 제도는 병원에서 과다하게 납부한 건강보험 본인부담금을 환급해 주는 제도입니다. 아래는 본인부담금환급금에 대한 자세한 설명입니다:
본인부담금환급금이란?
- 정의: 병원에서 진료 후 납부한 건강보험 본인부담금이 심사평가원 심사나 보건복지부 현지조사 결과 과다하게 납부된 것이 확인된 경우, 해당 병원에 지급할 진료비에서 과다 수납된 금액을 공제 후 환자에게 돌려주는 제도입니다.
지급 신청 방법
- 신청서 안내: 본인부담금환급금이 발생한 경우, 국민건강보험공단에서 지급신청서가 대상자에게 안내됩니다.
- 신청서 작성 및 제출: 환급금 신청서에 예금계좌와 신청인의 인적사항을 기재 후, 가까운 공단 지사에 서면, 유선, 우편, FAX, EDI 등으로 접수합니다.
- 환급금 지급: 접수일로부터 7일 이내에 해당 금액이 계좌로 입금됩니다.
- 신청기한: 지급신청서를 받은 날로부터 3년 이내에 신청해야 합니다.
- 기존 계좌: 향후 환급금이 발생할 경우, 처음 신청한 은행계좌로 입금될 수 있습니다. 기존 계좌로 입금을 원치 않는 경우 해당 지사로 알려야 합니다.
온라인 접수 방법
- 홈페이지: 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담금환급금신청
- The건강보험 모바일앱: 민원여기요 > 조회 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담금환급금신청
보험료와의 상계 및 환입
- 상계: 지급대상자가 지역가입자인 경우, 공단에서는 납부할 보험료와 상계할 수 있습니다.
- 환입: 지급 이후 해당 병원에서 심사평가원에 진료비 이의신청하여 적정 진료로 확인되면, 이미 지급된 금액의 전부 또는 일부를 환입할 수 있습니다.
문의
- 전화: 1577-1000
- 지사 위치 확인: 공단 홈페이지에서 지사찾기 가능
본인일부부담금 산정특례 제도
본인일부부담금 산정특례 제도는 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에게 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 이 제도는 특정 질환에 대해 본인부담금을 낮추어 환자의 경제적 부담을 줄이기 위해 마련되었습니다. 아래는 제도의 주요 내용입니다:
본인일부부담금 산정특례 제도란?
- 정의: 암 등 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자에게 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 이 제도는 병원에서 발생하는 본인부담금을 경감하여 경제적 부담을 줄여주기 위해 설계되었습니다.
관련 근거
- 국민건강보험법 제44조: 비용의 일부 부담에 관한 규정.
- 국민건강보험법 시행령 제19조: 비용의 본인부담 규정.
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준: 보건복지부 고시.
지원 대상자
- 중증질환자 산정특례
- 대상 질환: 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 암 등
- 본인부담금: 요양급여비용 총액의 5% (암, 중증화상) 또는 10% (희귀질환, 중증난치질환).
- 적용 기간: 등록일로부터 5년 (암 등), 1년 (중증화상), 등록일로부터 1년 (희귀질환).
- 희귀질환자 산정특례
- 대상 질환: 희귀질환으로 등록된 질환.
- 본인부담금: 요양급여비용 총액의 10%.
- 적용 기간: 등록일로부터 5년 (상세불명 희귀질환은 1년).
- 중증난치질환자 산정특례
- 대상 질환: 중증난치질환으로 등록된 질환.
- 본인부담금: 요양급여비용 총액의 10%.
- 적용 기간: 등록일로부터 5년.
- 중증치매 산정특례
- 대상: 중증치매 환자.
- 본인부담금: 요양급여비용 총액의 10%.
- 적용 기간: 등록일로부터 5년 (V810은 연 60일, 요건 충족 시 추가 60일 인정).
- 결핵 및 잠복결핵감염 산정특례
- 결핵: 결핵환자, 본인부담금 면제.
- 잠복결핵감염: 본인부담금 면제, 등록일로부터 1년 (연장 가능).
등록 신청 방법
- 신청서 제출: 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 제출합니다.
- 필요 서류: 질환별 등록신청서는 별첨 양식을 참조하여 제출합니다.
- 등록 절차: 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염의 경우 병원 내 비치된 신청서를 작성하여 등록 신청합니다.
재등록
- 암: 특례기간 종료 시점에 잔존암이나 재발이 확인된 경우, 종료예정일 3개월 전부터 재등록 신청 가능합니다.
- 희귀질환, 중증난치질환: 특례기간 종료 시점에 해당 질환의 잔존이 확인된 경우, 종료예정일 3개월 전부터 재등록 신청 가능합니다.
- 중증치매: 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능.
- 중증화상: 특례기간 적용 종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우, 수술 개시일로부터 1년 이내에 재등록 신청 가능합니다.
적용 범위
- 본인부담금: 요양급여비용의 5% (암, 중증화상), 10% (희귀질환, 중증난치질환).
- 적용 범위: 외래 또는 입원 진료, 고가의료장비 사용, 약국 포함. 입원 기간 중 식대 및 2·3인실 입원료는 별도의 본인부담률이 적용됩니다.
조산아 및 저체중출생아 외래진료비 본인부담률 경감 제도
조산아 및 저체중출생아 외래진료비 본인부담률 경감 제도는 조산아 및 저체중출생아의 외래 진료비 부담을 경감하기 위한 제도입니다. 아래는 제도의 주요 내용입니다:
1. 제도 개요
- 근거법령: 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 제도시행일: 2017년 1월 1일
2. 적용대상
- 조산아: 재태기간(임신기간) 37주 미만 출생아
- 저체중출생아: 출생 당시 몸무게 2,500g 이하의 아기
3. 경감적용기간
- 적용 기간: 출생일로부터 5년까지
- 예시: 2020.1.25. 출생아의 경우, 2020.1.30. 신청 시, 적용 기간은 2020.1.30. ~ 2025.1.24.
- 단, 신청(등록)일로부터 경감 적용
4. 주요 내용
- 외래진료비에 대해 요양기관 종별 및 상병 구분 없이 요양급여비용 총액의 5% 본인부담률 적용
- 약국에서의 약제 구입 시에도 동일하게 적용
5. 제출서류
- 신청서: 조산아 및 저체중출생아 외래진료비 본인부담률 경감신청서 (다운로드 가능)
- 첨부서류:
- 출생증명서 또는 출생증명서를 대체할 수 있는 ‘미숙아 등 출생보고서’
- 주민등록등본 (건강보험 자격 확인이 되는 경우 생략 가능)
6. 신청 방법
- 방문: 가까운 공단 지사
- 우편: 공단 지사로 우편 송부
- 팩스: 공단 지사 팩스 송부
7. 신청서 다운로드 및 작성
- 신청서 찾기:
- 민원여기요 > 민원안내 > 서식자료실 > 보험급여 > 조산아 및 저체중출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서
8. 신청서 작성 시 유의사항
- 출생증명서 생략: 신청서에 ⑦요양기관 확인란이 모두 충족되면 생략 가능
- 미숙아 등 출생보고서: 출생증명서가 없는 경우 대체 가능
- 요양기관 확인: 출생자의 부 또는 모의 이름, 출생일, 임신기간, 몸무게, 요양기관명, 의사 이름, 의사 면허번호 및 서명
난임 진료 급여 안내
1. 제도 개요
- 근거법령: 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
- 진료내용: 난임 부부의 임신을 돕기 위한 단계별 의학적 시술 (체외수정 및 인공수정 포함)
2. 난임 시술 유형 및 단계
- 체외수정
- 신선배아: 정자와 난자 채취 및 처리 → 시험관에서 수정 → 배아 배양 → 자궁 내 이식
- 동결배아: 동결 보관된 배아 해동 → 자궁 내 이식
- 인공수정: 정자 채취 및 처리 → 자궁강 내 정자주입
3. 난임 진료 급여 기준 (2024.2.1. 시행)
- 급여대상
- 민법 제812조에 따른 혼인상태의 난임부부 또는 사실혼 관계의 난임부부
- 여성 연령 만 45세 미만
- 여성 연령 만 45세 이상인 경우에도 급여 인정 (단, 본인부담률 선별급여 50% 적용)
- 난임 진단 시 보건복지부 고시에서 정한 적응증에 해당하는 자 (원인불명 난임, 여성요인 또는 남성요인 난임)
- 급여인정범위
- 난임시술 지정 요양기관에서 시행한 경우만 급여 적용
- 체외수정 (신선배아, 동결배아) 20회, 인공수정 5회
- 기존 '난임부부 시술비 지원사업'에서 지원받은 횟수를 차감하여 급여 적용
- 본인부담률
- 만 45세 미만: 30%
- 만 45세 이상: 50%
- 요양기관 종별 구분 없이 본인부담률 적용, 상급종합병원의 경우 진찰료 제외
- 신선배아 시술 과정에서 공난포만 채취된 경우 난자채취 및 처리비용은 본인부담률 30% 적용
4. 급여 적용 절차
- 난임 환자: 난임 시술 지정기관 방문, 진단 후 보조생식술 진료
- 요양기관: 난임 진단 및 요양기관 정보 등록
- 공단: 대상자 등록 결과 관리
- 건강보험심사평가원: 급여비용 청구 자료 심사
5. 난임 시술 지정기관 현황 (2024.2.1. 기준)
- 전체: 267개소
- 상급종합병원: 26개소
- 종합병원: 30개소
- 병원: 65개소
- 의원: 146개소
6. 난임 시술 지정기관 찾기
- 난임 시술 건강보험 적용 관련 Q&A 자료는 다운로드 가능
재난적의료비 지원사업 안내
1. 재난적의료비 지원사업 개요
- 목적: 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 국민들에게 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대해 의료비 일부를 지원합니다.
- 지원 범위: 급여일부본인부담금 중 본인부담상한제에서 지원하지 않는 항목(예비·선별급여, 병원 2·3인실 입원료 등) + 전액본인부담금 + 비급여 일부 항목
- 지원대상: 선정기준(질환, 소득, 재산, 의료비부담수준)을 모두 충족하는 자
2. 지원기준 및 범위
- 질환 기준: 입원, 외래 구분 없이 모든 질환 합산 지원. 치과, 한방병원, 정신병원 진료 등은 개별 심사.
- 소득 기준:
- 기준중위소득 100% 이하(소득하위 50%) 중심
- 가구원수별 건강보험료 기준으로 소득구간 확인.
- 재산 기준: 가구의 재산 과세표준액이 7억 원 이하.
- 의료비 부담 수준:
- 기초생활수급자, 차상위계층: 본인부담의료비 총액이 80만 원 초과 시 80% 지원
- 기준 중위소득 50% 이하: 1인 가구 본인부담의료비 총액이 120만 원 초과 시 70% 지원
- 기준 중위소득 50% 초과 ~ 100% 이하: 본인부담의료비 총액이 연소득 10% 초과 시 60% 지원
- 기준 중위소득 100% 초과 ~ 200% 이하: 본인부담의료비 총액이 연소득 20% 초과 시 50% 지원 (개별 심사)
3. 지원 제외 항목 및 제한 사항
- 지원 제외 항목: 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료, 제증명수수료 등
- 중복수급 확인: 국가·지자체 지원금 및 민간보험금(실손) 수령액 차감 후 지원. 중복수급 시 환수 가능.
4. 지원금액 및 수범위
- 지원금액: 연간 5천만 원 한도 내 지원. 단, 지원 기준에 따라 산정된 금액이 10만 원 미만인 경우 지원하지 않음.
- 지원 수준: 소득 기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비의 50~80% 차등 적용.
- 지원일수: 최종 진료일 이전 1년 이내 진료 건 중 입원 외래 진료일수의 합이 연간 180일 이내.
5. 지원금 계산법
- 계산 방법: (본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 - 지원제외항목 - 국가·지방자치단체 지원금, 민간실손보험 수령금 등) × 지원비율(50~80%)
6. 지원신청 방법
- 신청 방법: 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청.
- 신청 기한: 퇴원일(최종 진료일) 다음날부터 180일 이내. 다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족된 경우, 의료기관이 직접 지급 받으려면 퇴원일 7일 전까지 신청 필요.
7. 구비서류
- 재난적의료비 지급신청서, 개인정보 수집·이용 동의서, 보험정보 제공 및 통보의무 면제 동의서, 타 의료비 지원금 수령내역 신고서, 진단서, 입퇴원 확인서, 진료비 계산서·영수증, 가족관계증명서, 민간보험 가입 서류 및 지급내역 확인서 등
재난적의료비 지원사업 - 지원 제외 항목 및 제한 사유
1. 지원 제외 항목
- 제도 취지에 부합하지 않는 의료비:
- 일상생활에 지장이 없거나 대체 진료와 비용 편차가 큰 치료
- 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료, 제증명수수료 등
- 비급여 대상 항목 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2):
- 제1호: 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 행위·약제 및 치료재료
- 제2호: 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 행위·약제 및 치료재료
- 제3호: 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 행위·약제 및 치료재료
- 제4호 중 라목, 마목, 바목, 자목, 파목:
- 라목: 장애인에게 보험급여를 실시하는 보조기기를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등
- 마목: 친자확인을 위한 진단
- 바목: 치과의 보철 및 치과 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술 (65세 이상 틀니 및 치과 임플란트는 지원 포함)
- 자목: 일반 의약품
- 파목: 마약류 중독자의 치료보호에 소요되는 비용
- 제7호:
- 가목: 한방 물리요법
- 나목: 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방 생약제제
- 기타 지원 제외 항목:
- 다빈치 로봇수술: 특정 질환 수술에만 임상 효과가 있고, 대체 진료와 비용 편차가 크기 때문에 지원 제외
- HIFU(고강도 초음파 집속술): 개복 수술에 비해 비용 효과성이 낮음
- 방사선 온열치료: 진행성 암환자의 경우 의사 소견서 첨부 시 지원
- 요양병원에서 발생한 의료비: ADL 11점 이상, 혼수, 중심정맥영양, 인공호흡기 등 의료최고도 환자의 경우 의사 소견서 첨부 시 심의 통해 인정 가능
- 특실 및 1인실 비용: 격리 치료가 불가피한 경우 증빙서류 제출 시 지원
- 도수치료, 증식치료, 추나요법: 급여 적용된 추나요법은 지원 항목
- 제증명 수수료, 보호자 식대, 간병비, 교통비, 전화 사용료: 구급차 이용한 교통비는 지원
- 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비: 희소·긴급도입 필요 의료기기는 지원
- 외부기관 검사비, 국외기관 검사비용: 국내 의료기관의 검사는 인정
- 외국 의료기관 의료비, 간이영수증, 그 외 보건복지부 장관이 재난적의료비 지원 필요성이 적다고 인정하는 항목
2. 지원 제한 사유
- 지급제한:
- 거짓이나 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우
- 지원대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위나 사고 발생 시
- 구상권:
- 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원금액을 지급한 경우, 제3자에게 손해배상 청구
- 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 그 배상액의 한도에서 지원금액 지급하지 않음
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