국민건강보험 진료내역 (진료받은 내용안내진료비구성내역구상금 및 부당 이득금보험급여의 제한)

목차

진료비 구성 내역 및 관련 정보

 

1. 진료비 구성 내역

• 항목: 진료과목, 질병군(DRG) 번호, 병실, 환자구분, 영수증번호, 환자 등록번호, 환자 성명, 진료기간, 야간(공휴일) 진료 등.
• 비급여 및 급여 내역:
  • 급여: 건강보험이 적용되는 항목. 일부 본인부담과 전액 본인부담으로 구분됩니다.
    • 일부 본인부담: 비용의 일부만 본인이 부담.
    • 전액 본인부담: 비용의 전액을 본인이 부담.
  • 비급여: 건강보험이 적용되지 않는 항목. 상급병실료, 외모 개선 목적의 수술 등 포함.
• 금액 산정 내용:
  • 본인부담금: 법이 정한 환자 본인이 부담하는 금액.
  • 공단부담금: 본인부담금을 제외하고 공단이 요양기관에 지급하는 금액.
  • 진료비 총액: 본인부담금 + 공단부담금 + 비급여 대상 비용.

2. 비급여 대상 확인

• 비급여란: 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액을 부담하는 항목. 비급여 대상 항목은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정하고 있습니다.
• 비급여 대상 항목 검색 방법:
  • 건강보험심사평가원: 상급종합병원의 비급여 진료비용 정보 제공. 건강보험심사평가원 홈페이지
  • 국가건강정보포털: 요양기관의 가격 고지 관련 사이트. 국가건강정보포털
  • 요양기관 홈페이지: 각 병원에서 비급여 진료비를 자율적으로 결정하고 게시합니다.

3. 보험급여와 비급여 진료비

• 보험급여 진료비:
  • 보험적용: 건강보험 적용.
  • 가격결정: 보건복지부장관이 결정하여 고시.
  • 비용지불: 건강보험공단 + 본인부담.
• 비급여 진료비:
  • 보험적용: 건강보험 미적용.
  • 가격결정: 병원에서 자율적으로 결정하여 홈페이지 등에 고지.
  • 비용지불: 본인부담 100%.

4. 진료비 확인 제도

• 목적: 환자가 전액 본인부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성을 요청에 의해 확인하는 제도.
• 확인 방법 및 절차:
  • 건강보험심사평가원: 유선 문의(1644-2000) 또는 홈페이지 접속.
  • 요양기관에 따른 진료비 차이: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원으로 구분되며, 시설·인력 등에 따라 진료비 차이가 발생합니다.

5. 요양기관의 종별

• 상급종합병원: 대형 의료기관으로, 대학 부속병원이 주로 해당되며, 2024년 기준 47개의 상급종합병원이 있음.
• 종합병원: 입원환자 100명 이상 수용 가능. 300병상 초과 시 9개 이상의 진료과목 필요.
• 병원: 중형급 의료기관으로, 입원환자 30명 이상 수용 가능.
• 의원: 주로 외래환자에게 의료를 제공하는 소형 의료기관.

이 정보가 유용하길 바랍니다. 추가 질문이나 도움이 필요하시면 언제든지 말씀해 주세요!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

구상금 및 부당이득금에 대한 설명

 

1. 구상금

• 정의: 구상금은 국민건강보험법 제58조에 의거하여, 제3자의 행위로 인해 보험급여가 지급된 경우, 공단이 제3자에게 그 급여에 소요된 비용을 청구할 수 있는 권리입니다. 즉, 제3자의 불법행위로 인해 공단이 본래 부담하지 않았어야 할 비용을 부담하게 되었을 때, 제3자에게 그 비용을 청구하여 보전하려는 목적입니다.
• 제3자: 피해자에게 손해배상 책임을 지는 자로, 주로 교통사고 등의 가해자가 해당됩니다.
• 청구권 이전: 가입자가 제3자에게 가해행위로 인한 손해배상청구권을 공단으로 이전합니다. 공단은 법적으로 자동으로 청구권을 취득하며, 가입자와 제3자 간의 합의(포기, 화해 등)는 공단의 구상권에 영향을 미치지 않습니다. 따라서, 피해자가 보험급여를 받은 후에는 가해자가 공단에 구상금을 납부해야 합니다.
• 건강보험 신청: 교통사고 등으로 피해자가 손해배상을 받을 수 없는 경우, 우선 건강보험으로 보험급여를 신청할 수 있습니다.
• 급여 통보: 제3자의 행위로 인한 사고에서 보험급여를 받고자 할 경우, '제3자의 행위로 인한 급여 통보서'를 공단에 제출해야 합니다.

2. 부당이득금

• 정의: 부당이득금은 속임수 등 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대해, 해당 급여 또는 급여 비용에 상응하는 금액을 징수하는 제도입니다.
• 징수 사유: 사용자 또는 가입자의 허위 보고, 증명, 요양기관의 허위 진단 등에 의해 보험급여가 지급된 경우, 공단은 부당이득금을 징수할 수 있습니다.
• 형사 처벌: 국민건강보험법 제115조 제3항에 의하여, 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인에게 보험급여를 받게 한 경우, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

결론: 보험급여를 받을 때는 정상적인 진료 절차를 준수하고, 제3자에 의한 사고에서의 보험급여를 적절히 처리해야 합니다. 부당이득금과 관련된 법적 제재를 피하기 위해 정확한 진료 및 정직한 정보 제공이 중요합니다. 추가적인 질문이 있으면 언제든지 말씀해 주세요!

급여제한 유형에 대한 설명

 

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인한 사고

• 정의: 고의 또는 중대한 과실로 인해 발생한 사고에 대해서는 건강보험 급여를 제한합니다. 이는 우연한 사고가 아니라 의도적이거나 중대한 실수로 인한 사고에 대해 보험급여를 인정하는 것이 건강보험의 사회정의와 이념에 맞지 않기 때문입니다. 보험의 기본 원리에 따라 공동의 부담으로 보호받을 권리를 갖는 보험 가입자들의 부담을 보호하기 위함입니다.

2. 요양기관의 요양 지시 불이행

• 정의: 요양기관의 지시는 적절한 진료를 통해 질병 치료를 신속히 이루도록 하는 것입니다. 이를 따르지 않을 경우, 치료가 지연되거나 비용이 증가하게 되며, 이는 건강보험 제도의 상부상조 정신에 반하기 때문에 급여를 제한할 수 있습니다.

3. 문서 제출 거부 또는 질문 기피

• 정의: 보험급여의 적정성을 확보하기 위해 보험자는 보험사고에 대해 조사를 할 수 있는 권한을 가집니다. 보험급여를 받을 자가 문서 제출을 거부하거나 질문에 응하지 않을 경우, 보험급여를 제한할 수 있습니다. 이는 법적 벌칙 규정이 없으므로 보험자가 제도의 실효성을 보장하기 위해 급여를 제한하는 것입니다.

4. 업무(공무)상 재해로 인한 다른 법령에 의한 보험급여 또는 보상

• 정의: 업무상 또는 공무수행 중 재해로 인해 다른 법령에 의해 보험급여나 보상을 받는 경우, 이중급여를 배제하기 위해 건강보험 급여를 제한합니다. 이는 근로기준법, 산업재해보상보험법, 공무원연금법 등에서 우선적으로 보상 책임을 지기 때문입니다.

5. 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상응하는 비용 지급

• 정의: 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 해당하는 비용을 지급받는 경우, 해당 비용 한도 내에서 건강보험 급여를 제한합니다. 이는 사회보험과 공공부조의 형평성을 도모하기 위함입니다.

6. 건강보험료 체납에 따른 급여제한

• 정의: 건강보험료를 6회 이상 체납한 경우, 체납보험료를 전액 납부할 때까지 건강보험 혜택을 받을 수 없습니다. 체납된 보험료를 완납한 경우에는 급여가 인정됩니다. 체납 기간 중 급여를 받은 경우, 공단은 진료비를 환수할 수 있으며, 연 소득 2천만 원 또는 재산이 1억 원 초과자는 진료비 전액을 본인이 부담할 수 있습니다.
• 사전급여제한: 진료비 전액을 본인이 부담한 경우라도, 공단이 진료받은 사실을 통지한 이후 2개월 이내에 체납보험료를 완납하면 공단부담금은 환급받을 수 있습니다.

이러한 규정들은 건강보험 제도의 공정성과 지속 가능성을 보장하기 위한 조치입니다. 추가적인 질문이나 설명이 필요하시면 언제든지 말씀해 주세요!

 

 

 

 

 

 

급여제한여부 조회제도 개요

 

1. 급여제한여부 조회제도란

이 제도는 건강보험 가입자 등이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당하거나 제3자의 행위로 인해 보험사고가 발생해 제3자로부터 손해배상을 받은 경우, 건강보험 적용 여부를 국민건강보험공단의 결정에 따르도록 하는 제도입니다.

2. 제도 운영 목적

• 가입자의 수급권 보호: 요양기관이 임의로 보험급여를 제한하는 사례를 방지하고, 가입자의 권리를 보호합니다.
• 보험질서 확립: 건강보험 제도의 질서를 확립하여 공정한 급여지급을 보장합니다.

3. 관련 법령

• 「국민건강보험법」 제53조(급여의 제한)
• 「국민건강보험법」 제58조(구상권)
• 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제4조(급여의 제한여부의 조회 등)

4. 급여제한여부 조회 대상

• 교통사고: 자피사고 및 쌍방과실에 의한 사고의 운전자, 사고 차량에 동승하여 부상한 경우
• 폭행사고: 폭력행위로 인한 부상자
• 고의행위로 인한 사고: 음독사고, 자해 등 고의로 자신의 신체를 손상시킨 경우
• 업무상 또는 공무상 재해: 공무원, 교직원, 일반 근로자의 공무나 업무로 인한 질병 또는 부상
• 다른 법령에 의한 보험급여: 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 해당하는 비용을 지급받은 경우
• 제3자로부터 손해배상: 제3자의 고의 또는 과실에 의한 부상으로 제3자로부터 손해배상을 받은 경우

5. 급여제한여부 조회 절차

1. 수진자 → 요양기관: 보험급여 신청
2. 요양기관 → 국민건강보험공단: 급여제한여부 조회 요청 (교통사고, 폭행사고, 자해사고, 업무상 재해 등)
3. 국민건강보험공단: 수진자의 상병 발생 경위 확인 및 관련 자료 확보 (요양기관, 경찰서 등)
4. 국민건강보험공단: 보험급여 적용 여부 결정
5. 국민건강보험공단 → 요양기관, 수진자: 급여제한여부 결정 통보 (조회서 접수일로부터 7일 이내)

6. 요양기관 안내

• 건강보험 적용 여부를 자의적으로 판단하지 말고, 반드시 국민건강보험공단에 조회하여야 합니다.
• 서식자료실 내 급여제한여부 조회서 다운로드 가능 (민원안내 → 서식자료실)

7. 국민건강보험공단 안내

• 수진자의 상병 발생 원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후, 건강보험 적용 여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신합니다.

8. 기타 안내사항

• 건강보험 적용 여부에 대한 문의는 국민건강보험 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 지사로 문의하시면 됩니다.

 

 

 

 

부당수급 유형

 

부당수급이란 건강보험의 급여를 부정하게 수급하거나, 본래 의도된 급여 기준을 위반하여 얻은 이득을 말합니다. 다음은 주요 부당수급 유형입니다:

1. 출산 이중수급
   • 현물 또는 현금 이중지급: 가입자 또는 피부양자가 요양기관에서 출산을 하고 출산비를 현금으로 이중으로 지급받은 경우 발생하는 부당이득입니다.
2. 장제비 이중수급
   • 현금급여 이중수급: 장제비에 대해 현금으로 이중으로 지급받아 발생하는 부당이득입니다.
3. 자격상실 후 진료
   • 국적상실, 이민출국자, 외국인(재외국민) 자격상실자: 자격을 상실한 후 진료를 받은 경우 발생하는 부당이득입니다.
   • 급여정지 기간 중 수급: 출국자, 시설수용자, 군복무자 등이 급여 정지 기간 중에 수급한 경우입니다. 예를 들어, 시설수용자는 2005년 12월 31일 이전 진료분에 대해 2006년 1월 1일부터 국가 부담으로 보험급여 적용, 군복무자는 2004년 4월 29일 이전 진료분에 대해 2006년 4월 30일부터 국가 부담으로 보험급여 적용됩니다.
4. 건강보험증 대여, 도용
   • 부당이득: 건강보험증을 대여하거나 도용하여 발생하는 부당이득입니다.
5. 투여기간 관리 의약품 초과 수급
   • 초과 투여: 항암면역요법제, 제픽스정·시럽, 헵세라정, 엔브렐주사, 소니피란주사 등 의약품을 투여기간을 초과하여 수급한 경우 발생하는 부당이득입니다.
6. 시술관리 치료재료 초과 수급
   • 초과 시술: 인공와우, 관상동맥용 스텐트, 상부소화관 및 담도스텐트, 하부장관스텐트 등 시술개수를 초과하여 수급한 경우입니다.
7. 타법령 보상 후 진료
   • 부당이득금 환수: 국가 또는 지방자치단체 등에서 정한 타법령 보상 후 건강보험으로 받은 수급분에 대한 부당이득금 환수입니다.
8. 민사상 부당이득
   • 민법 제741조: 민법 제741조에 따라 발생하는 부당이득입니다.
9. 기타
   • 의사상자 환입금 및 급여사후 업무처리과정에서 발생하는 부당이득 등 기타 다양한 형태의 부당이득이 포함됩니다.

부당수급이 발생하면 공단은 이를 환수하거나 법적 조치를 취할 수 있으며, 제도와 법규를 철저히 준수하여 부당이득이 발생하지 않도록 주의하는 것이 중요합니다. 추가적으로 궁금한 사항이 있으면 언제든지 질문해 주세요!

 

 

 

상병발생원인통보서(신고서)

 

 

 

**상병발생원인통보서(신고서)**란 건강보험에서 상병 발생 원인을 확인하기 위해 사용되는 서류입니다. 이 서류는 국민건강보험법 제14조와 제53조, 제58조에 따라 보험급여의 적정성을 관리하고, 제3자의 행위로 인한 손해배상청구권 등 관련 사항을 판단하기 위해 제출이 요구됩니다.

 

상병발생원인통보서(신고서)의 목적

1. 보험급여 적정성 확인:
   • 상병발생원인통보서는 수진자가 받는 보험급여가 적정하게 제공되고 있는지 확인하는 데 사용됩니다.
2. 급여제한 및 구상권 확인:
   • 상병발생 원인이 국민건강보험법 제53조(급여의 제한) 또는 제58조(구상권)에 해당하는지를 검토합니다. 이 서류를 통해 건강보험 공단은 수진자의 상병 원인이 보험급여를 제한하거나 제3자에 대한 구상권을 행사할 필요가 있는지를 판단합니다.

제출 대상 및 절차

1. 요양기관:
   • 요양기관은 수진자의 상병 발생 원인을 확인하고 이를 통보서 또는 신고서로 제출해야 합니다. 이 과정은 수진자가 받는 보험급여의 적정성을 관리하기 위한 것입니다.
2. 수진자:
   • 수진자는 자신의 상병 발생 원인을 신고하여, 해당 상병이 건강보험 급여 제한 사유에 해당하는지 여부를 확인받습니다.

제출 방법

• 상병발생원인통보서 또는 신고서는 요양기관에서 건강보험공단에 제출해야 하며, 공단은 이를 검토하여 적정성을 판단합니다.

활용

• 제출된 자료를 바탕으로 건강보험 공단은 보험급여의 적정성, 급여제한 여부, 제3자에 대한 구상권 행사 필요성 등을 결정합니다.

기타

• 정확한 제출 양식과 절차는 건강보험 공단의 공식 홈페이지나 해당 기관의 지침에 따릅니다. 필요시 공단에 문의하여 세부적인 정보를 확인할 수 있습니다.

상병발생원인통보서(신고서)는 보험급여 관리의 중요한 부분으로, 이 서류를 통해 건강보험 제도의 공정성과 투명성을 유지할 수 있습니다. 추가적으로 궁금한 점이 있으면 언제든지 질문해 주세요!