목차
국민건강보험 보험급여
보험급여
보험급여 개요
보험급여는 가입자 및 피부양자가 질병, 부상 등으로 인해 필요로 하는 의료 서비스를 법령에 따라 공단이 제공하는 급여를 말합니다. 이는 현물급여와 현금급여 두 가지 형태로 제공됩니다. 이 급여는 질병 예방, 진단, 치료, 재활뿐만 아니라 출산, 사망, 건강증진 등에 대한 혜택을 포함합니다.
보험급여의 종류
- 요양급여
- 의료비 지원과 관련된 급여로, 국민건강보험법 제49조에 의해 제공됩니다.
- 구체적인 항목에는 요양비, 장애인 보조기기 급여비, 호스피스 완화의료, 사전 연명의료의향서 등이 포함됩니다.
- 의료비 지원
- 본인부담액 상한제: 일정 금액 이상의 의료비를 본인이 부담하지 않도록 하는 제도.
- 본인부담금 환급금: 과다하게 납부된 의료비를 환급하는 제도.
- 임신/출산 급여: 임산부에게 제공되는 특별한 혜택.
- 재난적 의료비 지원사업: 중대한 재난 상황에서의 의료비 지원.
- 건강증진 프로그램
- 금연 치료 지원
- 만성질환 관리 프로그램
- 치과급여: 치과 치료에 대한 급여 혜택.
- 진료 내역
- 진료받은 내용 안내: 병원에서 받은 진료의 세부 내용과 진료비의 구성 내역을 확인할 수 있습니다.
- 구상금 및 부당 이득금: 보험급여와 관련된 환급 및 불법적으로 청구된 금액에 대한 환수 조치.
보험급여의 제한
특정 상황에서는 보험급여가 제한될 수 있으며, 법령에 따른 기준에 의해 급여 대상에서 제외되는 항목이 있을 수 있습니다.
요양급여
요양급여의 종류 (국민건강보험법 제41조)
요양급여는 국민건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등과 관련된 치료와 관리에 대해 공단이 제공하는 의료 서비스입니다. 해당 급여는 아래와 같은 항목으로 구성됩니다:
- 진찰·검사
- 의료기관에서 제공하는 진찰 및 각종 검사에 대한 급여.
- 약제·치료재료의 지급
- 치료에 필요한 의약품 및 의료기기의 제공.
- 처치·수술 및 그 밖의 치료
- 각종 처치 및 수술을 포함한 다양한 치료행위.
- 예방·재활
- 질병 예방과 재활 치료에 대한 급여 제공.
- 입원
- 환자가 병원에 입원하여 치료받을 때, 건강보험이 적용됨.
- 간호
- 입원 중 필요한 간호 서비스에 대한 급여.
- 이송
- 환자의 이송에 필요한 서비스 제공.
입원환자 식대 지원
- 입원환자의 식대는 국민건강보험공단이 **50%**를 부담하며, 나머지 **50%**는 환자가 부담합니다. (2006년 6월 1일 시행)
요양급여의 기준
요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등의 기준은 보건복지부령인 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의해 정해집니다.
비급여 대상
요양급여 대상에서 제외되는 사항(비급여)은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」의 **[별표 2]**에 명시되어 있습니다. 이 항목에 해당하는 의료 서비스는 건강보험 적용을 받지 못하고 환자가 전액을 부담해야 합니다.
건강보험요양급여규칙
요양급여의 실시 및 절차
요양급여의 실시
건강보험 가입자 및 피부양자의 요양급여는 국민건강보험법 제42조에 따라 요양기관에서 실시됩니다.
요양급여의 절차 (건강보험 요양급여규칙 제2조)
- 1단계 요양급여
- 상급종합병원을 제외한 일반 요양기관에서 받는 급여입니다.
- 2단계 요양급여
- 상급종합병원에서 받는 급여로, 1단계 요양급여 후 상급종합병원 진료가 필요하다는 의사소견서 또는 요양급여의뢰서를 제출해야 받을 수 있습니다.
상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우
- 응급환자 (응급의료법 제2조 1호)
- 분만의 경우
- 치과 진료
- 장애인 또는 재활치료가 필요한 경우
- 가정의학과 진료
- 혈우병 환자
- 해당 요양기관에 근무하는 가입자의 경우
요양급여의 신청 (건강보험 요양급여규칙 제3조)
- 요양급여를 받기 위해서는 건강보험증 또는 신분증명서를 요양기관에 제출해야 합니다.
- 제출하지 못한 경우, 14일 이내에 제출하면 요양급여 신청이 유효합니다.
요양급여 의뢰 및 회송 (건강보험 요양급여규칙 제6조)
- 요양기관은 적절한 요양급여를 위해 다른 요양기관에 의뢰할 수 있으며, 요양급여의뢰서를 발급해야 합니다.
- 의뢰받은 기관은 상태가 호전되면, 원래의 요양기관으로 회송해야 하며, 요양급여회송서를 발급합니다.
요양급여비용 계산서 발급 (건강보험 요양급여규칙 제7조)
- 요양급여가 실시되면 진료비 계산서·영수증을 발급해야 하며, 요청 시 세부산정내역도 제공해야 합니다.
상급종합병원 지정 현황 (2024.1.1. ~ 2026.12.31.)
- 서울권 (14개): 강북삼성병원, 건국대병원, 고려대구로병원, 삼성서울병원 등
- 경기 서북부권 (4개): 가톨릭대 인천성모병원, 순천향대 부천병원 등
- 경기 남부권 (5개): 분당서울대병원, 아주대병원 등
- 강원권 (2개): 강릉아산병원, 연세대 원주세브란스기독병원
- 충북권 (1개): 충북대병원
- 충남권 (3개): 단국대병원, 충남대병원 등
- 전북권 (2개): 원광대병원, 전북대병원
- 전남권 (3개): 전남대병원, 조선대병원 등
- 경북권 (5개): 경북대병원, 영남대병원 등
- 경남동부권 (6개): 부산대병원, 울산대병원 등
- 경남서부권 (2개): 경상대병원, 삼성창원병원
총 47개 기관
본인부담제도
본인부담제도 개요
요양급여를 받은 건강보험 가입자 및 피부양자는 국민건강보험법 제44조에 따라 요양급여 비용의 일부를 본인이 부담해야 합니다. 본인 부담금은 요양기관의 청구에 따라 지급하게 되며, 비용은 다음과 같이 나누어집니다:
입원 본인부담 기준
- 요양급여비용 총액의 20% 부담
- 입원환자 식대는 국민건강보험공단에서 50% 부담, 환자는 나머지 50% 부담
- CT, MRI, PET 등 보건복지부장관이 정한 의료장비는 외래 본인부담률이 적용됩니다.
외래 본인부담 기준
외래 진료 시 본인부담금은 요양기관의 종별 및 소재지에 따라 차이가 있습니다.
1. 상급종합병원 (모든 지역)
- 일반환자: 진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) × 60%
- 임신부 외래진료: 요양급여비용 총액의 40%
- 1세 미만 영유아 외래진료: 요양급여비용 총액의 20%
2. 종합병원
- 동 지역 일반환자: 요양급여비용 총액의 50%
- 임신부 외래진료: 30%
- 1세 미만 영유아 외래진료: 15%
3. 병원, 치과병원, 한방병원 등
- 동 지역 일반환자: 요양급여비용 총액의 40%
- 읍·면 지역 일반환자: 요양급여비용 총액의 35%
- 임신부 외래진료: 20%
- 1세 미만 영유아 외래진료: 10%
4. 의원, 치과의원, 한의원
- 일반환자: 요양급여비용 총액의 30%
- 임신부 외래진료: 10%
- 1세 미만 영유아 외래진료: 5%
5. 보건소 및 보건진료소
- 요양급여비용 총액의 30%
의약분업 예외 환자 본인부담
의약분업 예외 대상자는 일반 본인부담 외에 추가로 약값의 **30%**를 부담합니다.
특수 상황
- 65세 이상자: 해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 해당 금액이 본인부담금으로 적용됩니다.
- 경증질환으로 상급종합병원 또는 종합병원에서 외래 진료를 받은 경우, 본인부담률 차등 적용 (상급종합병원: 50%, 종합병원: 40%).
외래진료 본인부담 차등화
본인부담 차등화 제도
본인부담 차등화 제도는 과도한 의료 자원의 낭비를 방지하고, 합리적인 의료 이용을 유도하기 위해 마련된 제도입니다. 외래 진료를 연간 365회를 초과할 경우, 본인부담금이 상향 조정됩니다.
1. 대상
- 건강보험 가입자 중 1년간 외래진료 365회를 초과한 자
2. 적용 기간
- 매년 1월 1일 ~ 12월 31일 (1년 기준)
- 2024년에는 시행일을 고려하여 7월 1일 ~ 12월 31일 기준으로 365회를 초과한 경우 적용
3. 본인부담률
- 365회 초과 외래진료 시, 본인부담률이 기존 평균 **20%**에서 **90%**로 상향
- 모든 의료기관에 동일하게 적용
4. 본인부담금 추후 환수
외래 진료 횟수가 실시간으로 확인되지 않아, 진료 당시 본인부담률 90%를 적용하지 못한 경우에는 추후 미납된 본인부담금 차액이 환수될 수 있습니다.
적용 제외 대상
다음의 경우 본인부담 차등화가 적용되지 않습니다:
- 18세 미만 아동
- 임산부
- 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵, 잠복결핵감염으로 등록된 산정특례 대상자가 해당 질환으로 외래진료를 받는 경우
- ③에 해당하지 않는 산정특례 대상 중증장애인
- 과다의료이용심의위원회를 통해 “불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요”하다고 심의된 사람 (단, 경증질환으로 365회를 초과한 경우는 제외)
경증질환 종류
- 경증질환 목록은 본인일부부담금 산정특례 기준에 따릅니다.
과다의료이용심의위원회
과다의료이용심의위원회는 불가피하게 연간 365회를 초과하여 외래진료가 필요한 사람을 심의하는 기구입니다. 이를 통해 차등화 적용을 예외로 할 수 있는지 검토합니다.
- 심의 대상: 산정특례 대상자 또는 중증장애인이 경증질환이 아닌 질환으로 본인부담률 90%를 적용받은 경우
- 심의 방법: 신청서 작성 후 의료이용관리실 의료이용지원부에 문의
문의처: (033) 736-3721~3723
비급여대상
비급여 대상은 국민건강보험에서 요양급여 대상으로 인정되지 않는 진료, 치료 또는 약제 등을 의미하며, 이에 해당하는 비용은 환자가 전액 부담해야 합니다. 이러한 비급여 대상은 건강보험요양급여규칙 제9조 제1항에 따라 아래와 같은 항목으로 구분됩니다.
비급여 대상 항목
- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우: 환자가 진료나 치료를 받더라도 업무나 일상생활에 큰 지장을 초래하지 않는 경우.
- 신체 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우: 필수적인 기능 개선이 아닌, 미용 등 다른 목적으로 치료가 이루어지는 경우.
- 예방진료로서 질병·부상 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우: 예방 목적으로 이루어지는 진료로, 즉각적인 질병 치료와 관련이 없는 경우.
- 보험급여 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우: 보험 시책상 건강보험 원칙에 맞지 않아 요양급여로 인정되지 않는 경우.
- 포괄수가제 적용 질병군의 입원진료 중 장관이 고시한 비급여 항목: 특정 질병군에서 포괄수가제가 적용되는 입원 진료에서 보건복지부 장관이 정한 비급여 행위, 약제, 치료재료.
- 호스피스·완화의료 입원진료 중 장관이 고시한 비급여 항목: 호스피스나 완화의료 입원 진료에서 보건복지부 장관이 고시한 비급여 항목.
- 건강보험 제도 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우: 건강보험 제도 운영상 요양급여로 인정되기 어려운 항목.
- 약사법령을 벗어난 약제 처방 또는 투여: 약사법령에 의해 허가된 범위를 넘어선 약제의 처방 또는 투여가 이루어지는 경우로, 의학적 근거가 입증되고 보건복지부 장관이 정한 절차를 따라야 함.
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